DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________________(___) il __/__/_____
residente a __________________________________________________________________ (___)
Via/piazza _________________________________________________________________ n. ___
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA
 di essere nato/a a ______________________________________________ (___) il __/__/_____
 di essere residente a ____________________________________________________________
 di essere cittadino (italiano oppure) ________________________________________________
 di godere dei diritti civili e politici
 di essere:  celibe/nubile/di stato libero 
 di essere  coniugato/a con _______________________________________________________
 di essere  vedovo/a di        _______________________________________________________
 di essere  divorziato/a da  ________________________________________________________
 che la famiglia convivente si compone di:
Cognome e nome	Luogo e data di nascita	Rapporto di parentela	

________________________
________________________	
________________________
_____/______/_______	
________________________	

________________________
________________________	
________________________
_____/______/_______	
________________________	

________________________
________________________	
________________________
_____/______/_______	
________________________	

________________________
________________________	
________________________
_____/______/_______	
________________________	
 che il/la figlio/a è nato/a in data ___/___/______a _____________________________ (______)
 che il proprio ___________________ ________________________ nato il ___/___/______a ___________________________________________ (____) è morto in data ___/___/______ a ________________________________________ (____)   
 di essere iscritto nell’albo o elenco _________________________________________________ tenuto da pubblica amministrazione _______________________ di_______________________
 di appartenere all’ordine professionale ____________________________________________
 titolo di studio posseduto ______________________________rilasciato dalla scuola/università _____________________________ di ____________________________
 esami sostenuti ____ presso la scuola/università ___________________________________ di ________________________________________________
 qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica __________________________________________
 situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali, per l’anno___________ è la seguente
€ ____________________________ 
 assolvimento di specifici  obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto
€ ____________________________
 possesso e numero del codice fiscale _______________________________________________
 partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria di ________________
______________________________ N. ___________________________________________
 stato di disoccupazione dal ________
 qualità di pensionato e categoria di pensione _________________________________________
 qualità di studente presso la scuola/università  ________________________________________ di ___________________________________________________________________________
 qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili 
____________________________________________________________________________
 iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo _______________________
___________________________________________________________________________
 di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio _____________________________
	_____________________________________________________________________________
 di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di  sicurezza e prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
 di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
 di non essere l’ente destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al D.Legislativo 8/6/2001 n. 231
 di essere a carico di _____________________________________________________________
 nei registri dello stato civile del comune di___________________________________ risulta che __________________________________________________________________________
 di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.
Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.

Luogo e data____________________________
Il/la Dichiarante
_____________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lvo  196/2003:
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.